TDAH: MITOS Y REALIDAD

Discrepancias conceptuales sobre el TDAH

Hoy en día continúa la controversia generada en los últimos años en relación al Trastorno de Déficit de Atención (con Hiperactividad). Usualmente se dan muchos tipos de información sobre las posibles causas, sobre las manifestaciones más habituales de su sintomatología o sobre qué criterios pueden ayudar a diferenciar esta clínica de otro tipo de trastorno psicológico existente. Algunas de estos hallazgos pueden resultar contradictorias con aquellas expuestas con anterioridad, pero la cuestión fundamental recae en el hecho de entender que una explicación no sustituye a la otra sino que todas ellas pueden devenir complementarias. Así, el TDAH se define como un síndrome complejo tanto en su origen como en su desarrollo. Tomando como ejemplo los datos obtenidos derivadas de investigaciones realizadas para determinar qué factores contribuyen a la aparición del TDAH se pueden diferenciar los tres modelos explicativos siguientes:

• – El modelo médico considera el TDAH como un trastorno neuroevolutivo y de carácter crónico que se vincula fundamentalmente a la ocurrencia de alteraciones biológicas y a la presencia de elementos de riesgo en los periodos prenatales, perinatales y postnatales, como por ejemplo: factores neurológicos derivados de la alteración en el volumen de neurotrasmisores de Dopamina y Noradrenalina interneural, debido a un retraso madurativo, consecuencia de la existencia de factores genéticos, presencia otros factores prenatales y/o perinatales (como el bajo peso al nacer, el ser prematuro, el consumo de alcohol de la madre durante la gestación) y, finalmente, relacionados con el consumo de alérgenos en edades tempranas.

 

• – El modelo psicopedagógico otorga una relevancia principal al comportamiento aprendido en el ambiente social (familiar, escolar) en que se desarrolla lo/la niño/a. Así, un clima familiar adverso, la presencia de psicopatología parental, un estilo educativo no democrático, una posición socio-económica familiar desfavorable o la ausencia de refuerzo positivo (nivel de atención de las figuras cercanas significativas) obtenido después de efectuar tal conducta hiperactiva, son los principales aspectos que correlacionan con la presencia del TDAH.

 

• – El modelo interaccionista, que considera el TDAH como resultado de la interacción de los dos factores anteriormente expuestos (los biológicos y los sociales) y que cuenta con un aparente mayor apoyo en la actualidad.

 

 

Una segunda cuestión problemática sobre el TDAH acontece el hecho de si es acertada su categorización como entidad nosológica independiente, es decir, si realmente se puede catalogar como un trastorno psicológico o no. A lo largo de mi experiencia profesional he sido testigo de algunas de las afirmaciones siguientes, las cuales considero como una serie de concepciones erróneas que habría que reorientar:

 

«No existen los trastornos de la atención y/o hiperactividad, no hay base teórica suficiente como para poder afirmarlo».

«El TDAH solo es una justificación para explicar las alteraciones conductuales de los niños y adolescentes de hoy en día; este solo es un problema en la aplicación de pautas educativas laxas o de carencia de disciplina parental».

 

Estas afirmaciones, más extendidas de aquello deseable, comprometen y perjudican seriamente la visión que las personas cercanas del/a niño/a con TDAH disponen de este/a. Expresar creencias de esta naturaleza se relacionan con otorgar una voluntariedad y una intencionalidad aversiva a los comportamientos alterados que manifiesta el/a niño/a. No se puede dejar de banda que la ciencia ha establecido unas correlaciones clínicamente significativas con factores neurobiológicos consistentes como  explicaciones causales del trastorno, tal como se ha indicado anteriormente.

Por otro lado, el trabajos de Russell Barkley (ver REVISTA NEUROL 2005; 40 (6): 358-368) han puesto de manifiesto que un establecimiento de pautas educativas rígidas y autoritarias como método de intervención para corregir la conducta de uno/a niño/a con TDAH resulta contraproducente y en última instancia empeora la problemática. Tal como expone el experto, el TDAH acontece una alteración en el sistema de la autorregulación de la atención, función que depende principalmente de los centros de regulación del comportamiento motriz (hiperactividad y impulsividad) y cognitivo (inatención) ubicados en la zona pre-frontal y frontal del cerebro: las denominadas funciones ejecutivas.

Tal como su propio nombre indica la sintomatología central al TDAH se relaciona con la alteración de la atención (y impulsividad), y que puede acompañarse de manifestaciones de hiperactividad. Así las principales dificultades que uno niño exterioriza pertenecen a una insuficiente capacidad de inhibición (manifiesta en la dificultad para esperar su turno, al demorar una respuesta o de protegerse de las interferencias mientras realiza una tarea concreta), de autocontrol (observable en la dificultad para regular los impulsos, controlar sus acciones) y del funcionamiento ejecutivo (incapacitado de dirigirse un mismo, seleccionando qué conducta o acción es más adaptativa en función del contexto que lo rodea). Veamos si los hallazgos obtenidos a partir del desarrollo de las técnicas de imagen cerebral aportan evidencia sobre esta cuestión:

 

Signos neuroanatómicos y neurofuncionales en el TDAH

Aunque no puede determinarse la corroboración científica de un marcador biológico concreto con suficiente consenso como para asegurar un diagnóstico claro del trastorno, en los últimos años numerosas investigaciones han puesto de manifiesto, a partir de pruebas de neuroimagen como la Resonancia Magnética funcional (RM-f) como se efectúa la actividad cerebral y el comportamiento neuronal en este tipo de individuos hiperactivos. Así, entre los recientes hallazgos como los de Rubia y Brinson (2014)* , puede afirmarse la ocurrencia de un retraso de la actividad neuronal a las zonas frontales del cerebro, la función principal de las cuales hace referencia al control de la atención y el movimiento (impulsividad). Por otro lado, a nivel de neurotrasmisores, también ha podido observarse una descompensación en el volumen de dopamina, presentando una mayor proporción en el hemisferio derecho en niños TDAH en comparación a sus homólogos sin tal diagnóstico. Este desequilibrio parece ser el responsable de la dificultad que presentan estos niños en la capacidad creativa y la identificación de imágenes. La utilidad de este tipo de pruebas resulta muy relevante en la realización de diagnósticos diferenciales, puesto que pueden servir de orientación en casos en los cuales patologías comórbidas pueden confundir un correcto diagnóstico o, en otros casos, pueden ejercer como aspecto complementario, útil en la confirmación del llamado diagnóstico.

 

Intervención en el TDAH

Finalmente, una última cuestión que tradicionalmente ha contribuido a incrementar el debate sobre la intervención en niños con TDAH hace referencia a determinar la eficacia diferencial de los diferentes tipos de tratamientos para esta psicopatología. Tanto los defensores de la prescripción farmacológica como aquellos que se decantan por la terapia psicopedagógica disponen de argumentos sólidos como para afirmar que cada una de ellas es una parte muy relevante en la intervención en TDAH, si bien los resultados de la aplicación por separado de ambas no llega a los índices de eficacia terapéutica que ofrece la prescripción del tratamiento multi-componente. Así, tal como se expone a Pérez (2006)* la modalidad que cuenta con más evidencia empírica en cuanto a eficacia es el tratamiento cognitivo-conductual combinado con fármacos psicoestimulantes como el Metilfenidato, el cual se conforma a partir del siguientes componentes: entrenamiento en autorregulación de la conducta mediante autoinstrucciones y técnicas cognitivas, técnicas de modificación de conducta operantes -como la economía de fichas y el tiempo fuera-, entrenamiento en técnicas de resolución de problemas y pautas educativas y comunicacionales parentales y docentes.

En referencia a estas últimas, las siguientes orientaciones pueden ser muy útiles para evitar posibles episodios de estigmatización y deterioro de la autoestima, rasgos que suelen acompañar a la mayoría de los casos de TDAH.

– Es positivo dar las indicaciones manteniendo el contacto visual y físico, como por ejemplo tocando un brazo.
– Hay que evitar las comparaciones con otros niños.
– Es recomendable avisar con una antelación suficiente de los acontecimientos y las tareas que tendrá que realizar. El establecimiento de rutinas comportamentales les ayuda a funcionar más eficazmente.
– Conviene felicitarlo verbalmente por la buena conducta ofreciendo reconocimiento verbal y afecto.
– Las recompensas y las penalizaciones cortas e inmediatas son más efectivas. Es fundamental aplicarlas de forma consistente, coherente y de forma argumentada.
– Las indicaciones que se dan tienen que ser concretas, breves, claras y sencillas.
– Hay que evitar ridiculizarlo o enfatizar sus dificultades en público o en privado.
– Se recomienda sustituir el verbo “ser” por “estar” al realizar una crítica. Es preferible  hacer correcciones de conductas concretas y observables en lugar de criticar su personalidad o carácter general.
– Es más eficaz utilizar un tono de voz suave pero firme ante la aplicación de un correctivo.
– Es muy relevante adoptar una actitud empática y de comprensión hacia sus dificultades.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

* Rubia K., Alegría A. y Brinson H. Anomalías cerebrales en el trastorno por déficit de atención / hiper-actividad: una revisión. Revista Neurología 2014; 58 (Supl. 1): S3-18.
* Pérez M., Fernández, J. R., Fernández, C., Amigo, I. Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces III (2006). Pirámide: Madrid.