ENTREVISTA: «LA AGORAFOBIA EN LA PRÁCTICA PSICOLÓGICA CLÍNICA»

En el siguiente post se aborda el fenómeno de la agorafobia, así como los aspectos relativos a cómo se efectúa su intervención psicológica. El texto se expone en forma de entrevista, la cual ha sido concedida a la alumna N. Pina para su trabajo de investigación académica.

¿La agorafobia tiene el mismo origen neurológico para todos los pacientes?

Las investigaciones realizadas hasta ahora concluyen que en el origen de la agorafobia, así como en la mayor parte de los trastornos de ansiedad, se deben tener en cuenta tres tipos de factores:

En primer lugar, una vulnerabilidad biológica, que hace referencia a una predisposición neurobiológica de elevada sensibilidad al estrés y que se vincula con rasgos temperamentales como el neuroticismo (o inestabilidad emocional), la introversión, la afectividad negativa o la inhibición conductual ante lo desconocido. Otras características de personalidad también pueden contribuir al desarrollo del trastorno como por ejemplo: elevada sensibilidad a la ansiedad, baja asertividad, escasa auto-confianza, retraimiento social, miedo a la evaluación negativa ajena y necesidad de aprobación o un estilo de afrontamiento pasivo o evitativo. No se puede afirmar, aún así que estas facetas se presenten todas y en igual intensidad en todos los individuos, así como tampoco quiere decir que por el hecho de poseer estas características la persona desarrolle agorafobia necesariamente.

La vulnerabilidad biológica interactúa con dos elementos más. Por un lado, con la vulnerabilidad psicológica generalizada que se define como la elaboración de una percepción general sobre que las experiencias tempranas estresantes o angustiosas son acontecimientos incontrolables y no previsibles. Este funcionamiento se ha visto en sistemas familiares sobreprotectores o excesivamente controladores, así como en individuos que han sufrido vivencias traumáticas como abusos, intensos conflictos familiares, etc.

Finalmente, un último componente hace referencia a la vulnerabilidad psicológica específica, a partir de la cual la persona puede haber aprendido por experiencia directa o por observación a asociar determinadas situaciones aversivas con fenómenos amenazantes o peligrosos para su propia integridad física, como sufrir asfixia o desmayos. Esto provoca que el individuo adquiera un patrón cognitivo-conductual «de alarma constante defensiva».

¿Se acostumbran a tratar del mismo modo?

Cómo comentaba, es la interacción de estos factores la que puede derivar en el desarrollo del trastorno con una mayor probabilidad. Aún así, como pasa en cualquier aspecto relativo al ámbito de la psicología, no podemos hablar en términos de certeza absoluta. Según esta idea, la intervención con cada paciente que acude a terapia, consulte por agorafobia o por otro tipo de sintomatología, tiene que ser muy individualizada y adaptada de forma específica a las dificultades que presenta. Hace falta en todos los casos, por este motivo, realizar una cumplida y exhaustiva exploración psicológica inicial para establecer los puntos centrales de la problemática que la persona presenta así como los procedimientos terapéuticos que se tendrán que llevar a cabo en la intervención.

¿Cuál es la franja de edad más abundante de los pacientes agorafóbicos?

Los estudios epidemiológicos indican que la edad mediana de comienzo de esta psicopatología suele estar alrededor de los 20 años. Así, la proporción de pablación agorafóbica es mayor en la adolescencia tardía y en la edad adulta temprana y va disminuyendo considerablemente a partir de los 50 años aproximadamente. También se ha visto que las mujeres conforman aproximadamente dos terceras partes de los pacientes. La evitación agorafóbica usualmente suele ir acompañada por ataques de pánico, los cuales son una de las principales muestras más visibles de la existencia del trastorno, pero no siempre ocurre de este modo. Este hecho puede indicar que en muchos individuos haya presencia de un cuadro agorafóbico no detectado inicialmente y que los datos epidemiológicos puedan variar.

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes de la agorafobia?

La agorafobia cuenta con las siguientes manifestaciones psicológicos: conductas de evitación (escape o huída), conductas defensivas ante estas y expresión de intenso miedo hacia las situaciones temidas; un funcionamiento ansioso anticipatorio; crisis de pánico y un elevado componente emocional de tener «miedo al miedo».

Si se tienen en cuenta los criterios diagnósticos de los manuales de referencia actuales que clasifican los trastornos psicológicos, como por ejemplo el DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, versión 5ª), la agorafobia se caracteriza por la presencia de un miedo intenso en un mínimo de dos situaciones entre las siguientes: ir en transporte público, estar en grandes espacios abiertos (mercado) o cerrados (teatro), encontrarse en medio de una considerable aglomeración de personas o estar solo fuera de casa. En estas situaciones el individuo piensa que será difícil escapar o pedir ayuda en caso de sufrir un ataque de pánico o encontrarse mal, etc., y por lo tanto las evita o las afronta requiriendo la compañía de otra persona de confianza y/o con una tensión y malestar intensos.

El miedo que experimenta el agorafóbico es por definición irracional (puesto que se entiende que no existe un peligro real que comprometa su integridad), es excesivo y se mantiene un periodo mínimo de unos seis meses. Además, la interferencia en las diferentes áreas vitales (académica, profesional, interpersonal, familiar, etc.) debe ser significativa. Finalmente se tiene que descartar que la sintomatología vaya ligada a un temor específico a las situaciones sociales (fobia social), se vincule principalmente con las obsesiones (trastornos obsesivo compulsivo), a un defecto físico personal (trastorno dismórfico corporal), a un acontecimiento traumático (trastorno por estrés postraumático) o a la separación de una figura de vínculo afectivo (trastorno de ansiedad por separación).

¿Cuáles son las vías de escape de los pacientes?

Para aliviar el malestar, reducir la ansiedad y minimizar la amenaza percibida, los agorafóbicos recurren a realizar las denominadas conductas de busca de seguridad o conductas defensivas. Estas pueden ser muy variadas en función de las situaciones que más tema la persona. Algunos ejemplos más frecuentes son: cogerse o sostenerse mediante el mobiliario urbano (barandilla, farola, banco, etc.), ir siempre acompañado, tomar medicación como los tranquilitzantes u otras sustancias como el alcohol o drogas, comer, llevar objetos simbólicos en forma de amuleto, también pueden situarse en lugares cercanos a la salida o marchar al WC, así como realizar conductas distractoras como hablar con otras personas, leer, mirar el móvil, escuchar música o directamente huir de la situación.

¿Hay alguna manera de evitar que esta fobia afecte la vida laboral/social/familiar?

Tal como comentaba al exponer los criterios diagnósticos del trastorno, un aspecto central de la agorafobia es la interferencia que esta sintomatología relativa al miedo, a la ansiedad y a la evitación provoca en las diferentes áreas vitales de la persona, deteriorando el adecuado funcionamiento vital del paciente. En la mayoría de las afecciones psicológicas, uno de los fenómenos que precisamente las suele convertir en patologías deviene el concepto de malestar, interferencia y de deterioro en su desarrollo personal normativo.

Para minimizar esta afectación el individuo tiene que realizar un trabajo psicológico basado fundamentalmente en dos vertientes: una parte cognitiva, donde pueda aprender a adquirir un razonamiento más realista y racional sobre las situaciones y aspectos ansiógenos y una parte conductual donde se vaya exponiendo gradualmente a las situaciones temidas para interiorizar un estilo de afrontamiento más activo y eficaz. Así, el factor que más intensamente suele contribuir al mantenimiento de este miedo irracional es la conducta de evitación o huída, la cual por una parte, provoca la reafirmación al individuo sobre su incapacidad para afrontar la situación, pero también intensifica la idea de que la respuesta de escape es la única que le hace aliviar el malestar y hace aumentar, por lo tanto, la sensación de peligro ante las situaciones temidas.

¿Es importante el apoyo familiar y que el entorno del paciente comprenda lo que está pasando?

Sí, y este aspecto no sólo se puede aplicar en el trastorno de la agorafobia. Numerosos estudios han demostrado como el apoyo social deviene un factor protector y de buen pronóstico en el curso de la mayor parte de patologías psicológicas. Aún así, hay que destacar que en los pacientes agorafóbicos tiene lugar un fenómeno que se denomina «ganancia secundaria» que también puede actuar como factor mantenedor de la patología. Así, el hecho que el paciente reciba la atención, el cuidado o la ayuda otras personas puede reforzar positivamente el hecho de expresar este tipo de funcionamiento cognitivo-conductual desadaptativo. Hace falta entonces, que el acompañamiento de las personas del entorno del paciente lo orienten a cuestionar sus creencias y lo acompañen en la exposición a las situaciones temidas.

En cuanto a la terapia, ¿cuánto tiempo acostumbra a tardar la gente a pedir ayuda profesional? 

De forma general, las personas que consultan una determinada problemática suelen tardar un tiempo largo para decidir ir a terapia, a veces meses o incluso años. Bajo la creencia que podrán superarlo por sí mismos, que no son bastante conscientes de la interferencia que la sintomatología está teniendo en su vida (y tienden a normalizar el malestar) o que disponen de ideas negativas sobre ir al psicólogo como por ejemplo «sólo los locos van al psicólogo» o «que pensará la gente de mí si voy al psicólogo», hay un volumen significativo de personas que parecen necesitar este tipo de ayuda y se resisten a pedirla. Cuando la problemática está en una fase avanzada, es cuando el paciente puede llegar a decidirse y en este momento es más complejo abordar el trastorno. Un factor general de buen pronóstico es la detección y la intervención tempranas, donde la afectación suele ser menor en el paciente. Aproximadamente, se cree que la mitad de la población agorafóbica no consulta su problemática con un profesional.

¿Qué tipo de terapia utilizas con las personas agorafóbicas?

Cómo comentaba anteriormente hay que tener en cuenta varios aspectos a la hora de proponer una intervención psicológica con este tipo de pacientes. Así en durante la evaluación inicial del caso se tienen que definir los componentes particulares y centrales en la sintomatología de cada individuo, así como valorar también si hay otros problemáticas asociadas. En la agorafobia concretamente, puede ser frecuente encontrar cuadros depresivos, abuso de sustancias como el alcohol o determinados fármacos de carácter adictivo, por ejemplo las benzodiacepinas. Los estudios ponen de manifiesto que aproximadamente entre la mitad y dos terceras partes de los pacientes pueden presentar un diagnóstico adicional a la agorafobia, usualmente un trastorno depresivo o bien otro trastorno de ansiedad.

En cuanto a las intervenciones psicológicas que cuentan con un índice más elevado de eficacia científica se encuentran, como decía anteriormente, los tratamientos conformados por técnicas de exposición a las situaciones temidas y por los procedimientos incluídos en las terapias cognitivo-conductuales. La primera es una parte esencial, existiendo muy diversas modalidades a partir de las cuales los resultados pueden ser más beneficiosos en función del tipo de paciente: exposición in vivo (el paciente se expone individualmente en la situación real), exposición en imaginación (el paciente visualiza la situación angustiosa), la exposición asistida (bien acompañado del terapeuta o de una persona de confianza del paciente), exposición en grupo (varios pacientes se exponen simultáneamente en la situación temida con la guía del terapeuta), etc.

Sobre las intervenciones cognitivo-conductuales se trabajan componentes como la reestructuración cognitiva sobre las creencias irracionales y los miedos que la persona presenta de manera particular, entrenamiento en aserción para dar al paciente herramientas eficaces en la expresión de sus sentimientos, técnicas de respiración y relajación para bajar la intensidad de la activación ansiosa, entrenamiento en auto-instrucciones como guía adecuada en la conducta del paciente, estrategias de resolución de problemas interpersonales y experimentos conductuales donde poner a prueba las creencias disfuncionales.

¿Qué tipo de resultados se obtienen?

La evidencia encontrada a las investigaciones realizadas indican que sobre el 60-70% de los pacientes que han recibido tratamiento psicológico basado en los componentes anteriormente expuestos, mejoran significativamente en alguno de los elementos centrales del trastorno: ansiedad y miedos, ataques de pánico o conductas de evitación. En el seguimiento a corto y medio plazo de los pacientes después de la intervención se ha visto que los resultados se mantienen (seguimientos realizados entre dos y nuevos años del puesto-tratamiento), pero no hay muchos datos de seguimientos a pacientes en el largo plazo.

¿Consideras que es importando el hecho de complementar esta terapia con otras actividades (como el yoga, por ejemplo)?

Bajo mi punto de vista, determinadas actividades que se vinculan a la meditación como puede ser el yoga o también las prácticas de Mindfulness o «Atención Llena», pueden ser un complemento potenciador de los resultados en los tratamientos de la agorafobia. Realizar estos tipos de ejercicios permiten orientar la capacidad atencional y de concentración en el momento presente y alejan de la mente otras pensamientos perturbadores o angustiosos. Por otro lado, estas prácticas más orientales también ayudan a la persona a desvincularse de sus propios pensamientos, de forma que se adopta un estilo de vida general donde resulta más fácil dejar ir ciertas creencias, ideas o cogniciones perjudiciales. El Mindfulness por ejemplo, ha demostrado su eficacia en la intervención en pacientes de dolor crónico, depresión y ansiedad pero hay que llevar a cabo más estudios al respecto para saber el efecto beneficioso más específico que puede comportar su uso en el ámbito de la psicología clínica y en concreto de la agorafobia.

¿Es indispensable seguir un tratamiento farmacólogico?

Indispensable, no. El tratamiento farmacológico en la agorafobia se basa en antidepresivos y en ansiolíticos, en los cuales se ha podido ver que, en general, pueden producir más mejoras a corto plazo cuando se combinan con las técnicas de exposición y terapia cognitivo-conductual. Aún así, los fármacos pueden presentar efectos secundarios adversos y además, resulta frecuente sufrir recaídas cuando se abandona el fármaco. Las prescripciones para añadir un tratamiento farmacológico a la intervención psicológica de la agorafobia consideran casos donde el paciente no responde a la terapia psicológica, la rechaza o no se atreve a exponerse en las situaciones ansiosas en ninguna de sus modalidades.

¿Realmente, tiene cura este tipo de fobia? O por el contrario, es un trastorno crónico?

Según las estadísticas, dos tercios aproximadamente de la población agorafóbica obtiene una mejora significativa de sus síntomas cuando realiza un seguimiento psicológico adecuado. Por otro lado, también es cierto que el curso del trastorno está sujeto a múltiples factores, tanto internos como externos. Así, los miedos y el funcionamiento evitador pueden verse influídos, entre otros, por: el nivel de apoyo social percibido; la vivencia de nuevas situaciones estresantes, traumáticas o intensamente angustiosas (como enfermedades físicas graves); problemas relacionales; rasgos de personalidad tendientes al neuroticismo; cambios hormonales; ingesta de sustancias u otros fármacos, etc. Así, son muchos los aspectos que pueden condicionar la evolución de la enfermedad en el paciente, por lo tanto es muy difícil dar una respuesta tajante a esta cuestión; sólo podemos recorrer a los índices de probabilidad obtenidos hasta ahora y se puede concluir que estos otorgan resultados positivos y esperanzadores en cuanto a lograr una remisión parcial o total en esta psicopatologia.

Ya para terminar ¿consideras que la agorafobia se puede superar sin ayuda profesional? Si es así, ¿cómo?  

Los agorafóbicos que no reciben tratamiento psicológico o que reciben uno inadecuado (de baja eficacia contrastada) presentan un curso de enfermedad fluctuante, teniendo el individuo marcados episodios de recaídas y remisiones parciales de duración variable. Así, hablar de una recuperación espontánea es escasamente probable, la cual puede llegar como máximo a un índice del 20%, sobre todo cuando la duración y evolución del trastorno es menor, y por lo tanto de menor gravedad.