ENTREVISTA: CONCEPTO Y ABORDAJE DEL TDAH EN LA ACTUALIDAD (I)

El Trastorno de Déficit de Atención es uno de los diagnósticos que mayor controversia ha generado desde su establecimiento como entidad nosológica en la clasificación de los trastornos mentales. En los últimos años, con ánimo de encauzar dicho debate, muchas investigaciones están intentando de arrojar algo de luz sobre este concepto teórico tan complejo.

Esta primera parte de la entrevista concedida a dos alumnas de la Universidad de Vic para su trabajo de investigación académica pretende exponer cuál es el estado actual de este fenómeno en la práctica de la psicología clínica.

1. ¿Cómo se define el concepto del TDAH actualmente?

El TDAH, aunque existe mucha controversia en referencia a esta entidad nosológica, y según lo indicado en el DSM -el manual que los psicólogos utilizamos para definir los trastornos mentales- se conceptualiza como un trastorno del desarrollo neurológico. En él hay muchos factores que confluyen como causantes como los genéticos, los bioquímicos y también se dan otros factores ambientales que también inciden en su ocurrencia. Sin embargo, no existe consenso entre los expertos en delimitar una única causa explicativa. Sí que es cierto que existen una serie de signos biológicos o hereditarios que se dan en mayor proporción en sujetos con TDAH; diversas investigaciones demuestran a la presencia de alteraciones en el volumen y función de las áreas frontales o una alteración en la función dopaminérgica, por ejemplo.

2. ¿Qué diferencia existe entre el DSM IV el DSM V en relación al TDAH?

En el DSM V se dan 2 o 3 diferencias principales respecto de la anterior versión, el DSM IV. En primer lugar, la edad de detección de los signos que pueden llevar al diagnóstico de TDAH se ha ampliado de los 7 a los 12 años. Por otra parte se han añadido indicadores sintomatológicos relativos a edades más avanzadas como la adolescencia y la edad adulta que antes no se contemplaban en los criterios establecidos y, por último, se ha eliminado un criterio de exclusión anterior, por el cual un trastorno generalizado del desarrollo era incompatible con el diagnóstico de TDAH.

3. ¿Cómo ha cambiado el concepto de TDAH a lo largo de los años? ¿Por qué consideras que ha cambiado esta concepción?

El concepto de TDAH se ha visto reformulado en los últimos tiempos. Los cambios sufridos, bajo mi punto de vista, se derivan del hecho de que en la actualidad se está potenciando mucho más la investigación científica con el fin de delimitar más concreta y adecuadamente el fenómeno del TDAH, así como de encontrar datos que permitan diferenciar que es TDAH y qué no lo es, precisamente como resultado de la controversia existente entre los expertos en referencia al concepto original. En un primer momento, creo que hubo una tendencia al sobre-diagnóstico, que considero que fue causada por una descripción insuficientemente objetiva o detallada sobre esta nosología y a que no se midió correctamente la influencia tan enorme surgida como consecuencia de la era digital y tecnológica en la que nos hallamos inmersos en las últimas dos décadas.

4. ¿Cuál es tu percepción respecto el porcentaje en el aumento del TDAH?

Me parece que la influencia que está teniendo el estilo de vida que llevamos en los últimos años, donde todo es tan inmediato y simultáneo, estamos acostumbrando a nuestro sistema nervioso a procesar una cantidad considerable de estímulos a la vez y ello está perjudicando seriamente la capacidad de atención y concentración selectiva y sostenida. Es decir que cada vez nos resulta más difícil atender a una sola tarea de forma exclusiva y secuencial, así como descartar información o estímulos irrelevantes para tal tarea en cuestión. Todo ello, según estudios que están empezando a comprobar este fenómeno, se está observando que anatómicamente nuestro cerebro está viéndose modificado con respecto a décadas anteriores.

5. ¿Qué factores influyen, tanto externos como internos, en el pronóstico del TDAH?

En primer lugar es fundamental que la edad de detección sea temprana a fin de poder iniciar una intervención adecuada a las particularidades del caso que permita un desarrollo neurocognitivo y emocional lo más completo y óptimo posible. Por otro lado, que la persona con TDAH pueda disponer de un sistema de apoyo, tanto familiar, como escolar y social, va a ser crucial. Así, los estilos educativos autoritarios (poco empáticos, democráticos, dialogantes o escasamente flexibles) no ayudan a que el menor pueda minimizar el malestar que el hecho de saberse distinto a los demás niñxs. En individuos con TDAH se observa una importante alteración emocional conductual asociada debida a esa estigmatización que el entorno o ellos mismos pueden generarse como consecuencia del diagnóstico. Finalmente, el tipo de intervención que se realiza también es un factor esencial. Esta tiene que estar adecuada al caso particular, puesto que los signos que pueden presentar distintas personas con diagnóstico de TDAH pueden ser muy variables; mayor alteración de la atención, hiperactividad o de impulsividad, presencia en mayor o menor grado de dificultades de aprendizaje, alteración emocional o comportamental, etc. En relación al tema de la intervención, cabe valorar muy exhaustivamente si cabe aplicar un tratamiento farmacológico (o no) y cuál se adecua más a ese caso. Desde la vertiente psicopedagógica a la que me dedico personalmente, creo que debería potenciarse con mayor énfasis el componente psicoeducativo respecto el farmacológico, sin negar que en determinados casos es necesaria la administración de ambos conjuntamente.

6. ¿Qué síntomas son los más comunes?

En el TDAH se pueden diferenciar tres grandes áreas sintomatológicas: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. En primer lugar, la inatención comporta manifestaciones como realizar las tareas sin tener en cuenta los detalles o de forma poco cuidadosa, dificultad para mantener la concentración en la tarea que se está llevando a cabo siendo capaz de descartar la interferencia de otro tipo de estimulación ajena, una habitual tendencia a dispersarse atencionalmente impidiendo que pueda terminar por completo una tarea sin ser interrumpida, tener olvidos con una frecuencia elevada en cuanto a seguir las indicaciones recibidas, así como también en referencia a la planificación y la organización de su propio tiempo o sobre la preparación de todos aquellos objetos y materiales que necesita para llevar a cabo sus propósitos, etc.

Sobre el área de la impulsividad, las personas con TDAH presentan dificultades a la hora de esperar su turno, suelen interrumpir a los interlocutores o les cuesta esperar una potencial recompensa, etc.

Finalmente, la hiperactividad hace referencia a la necesidad que presenta la persona a moverse de forma continua, por lo cual les resulta muy difícil permanecer sentados o en calma en contextos sedentarios (en el aula, el cine, etc.), suelen necesitar tener un objeto en las manos o realizar pequeños golpecitos con los dedos o con los pies, también se observa una necesidad elevada de expresarse verbalmente, etc.

7. ¿Cuáles son los criterios de diagnóstico?

En función de que área de las tres mencionadas (la atención, la impulsividad o la hiperactividad) se encuentra más alterada pueden establecerse distintos tipos de diagnóstico. La tipología combinada contempla presencia significativa de un mínimo de 6 signos en las tres clases de alteraciones, aunque también puede darse la especificación con predominio de déficit de atención, cuando no se observan signos suficientes de hiperactividad (menos de 6). A parte de esto, los signos deben presentarse en dos ambientes de interacción como mínimo y con una duración mínima continuada de 6 meses.

8. ¿Cuál es el mejor método para detectar TDAH?

En cuanto a la valoración psicológica del TDAH, como comentaba anteriormente, esta debe ser lo más completa posible. Es esencial que se exploren las diferentes áreas vitales y personales del niñx, para evaluar si existe interferencia (y qué tipo) de los signos TDAH en su desarrollo psicológico y pedagógico. Así, se realiza una anamnesis, que es un proceso de elaboración de una historia clínica exhaustiva que incluye todos los datos sobre la naturaleza del neurodesarrollo del sujeto, de la trayectoria académica, la naturaleza del sistema familiar y social del menor, así como el estado emocional y los hábitos comportamentales que manifiesta de manera cotidiana. Todo ello se efectúa a través de una combinación de entrevistas y autoinformes a familiares, docentes y otros informadores significativos del niñx, así como la realización de cuestionarios, sesiones de observación conductual en el ambiente natural y entrevistas al propio sujeto evaluado.

9. ¿Cuánto se puede tardar en realizar un diagnóstico de TDAH?

Desde mi punto de vista considero que es arriesgado determinar de forma estándar un tiempo estimado de valoración sobre este diagnóstico. Como comentaba, cada caso presenta unas características únicas que van a determinar en concreto las sesiones de exploración necesarias para realizar un diagnóstico bien fundamentado. Aun así, si debo basarme en mi experiencia profesional, podría situar un periodo entre 4-5 y las 8 sesiones, donde incluir las entrevistas, las pruebas objetivas, las sesiones de observación y la devolución de los resultados finales.

10. ¿Alrededor de qué edad se realizan normalmente los diagnósticos de TDAH?

Los casos que he podido atender en los años que llevo ejerciendo como psicóloga y psicopedagoga se han dado con mayor proporción en edades comprendidas entre los 10 y los 13 años aproximadamente, cuando el alumno se encuentra finalizando la educación primaria y se inicia la ESO. Usualmente, es el factor del rendimiento académico y las dificultades a la hora de superar el curso escolar las que marcan más las consultas de valoración psicológica y no tanto los aspectos emocionales o comportamentales que pueda manifestar el niñx.

11. ¿Qué tratamientos se realizan actualmente para paliar el TDAH?

Las intervenciones que se realizan en niños con TDAH se orientan en primer lugar a compensar y potenciar las tres áreas centrales del trastorno: el déficit atencional, la impulsividad y la hiperactividad.

En referencia al primer aspecto, que puede ser el más común y el que deriva en una interferencia más notoria en el desarrollo académico y personal del menor, los objetivos terapéuticos se centran en el trabajo de las funciones ejecutivas cerebrales, que son las estructuras que se encargan de la toma de decisiones, de mantener la atención y la concentración en una determina tarea excluyendo otras que en aquel momento son irrelevantes. En lo relativo a la dificultad en el control de la impulsividad y la hiperactividad se trabajan modelos de solución de problemas y de conflictos interpersonales para que pueda ser más fácil valorar más detenidamente los pros y los contras de tal acontecimiento en cuestión y que ello le permita una regulación conductual basada en una toma de decisiones más eficaz y reflexiva. Tambén se abordan estrategias para gestionar emocionalmente situaciones que generan frustración y recursos para potenciar la capacidad de demorar la gratificación o la recompensa.

Por otra parte hay un componente muy importante de psicoeducación dirigida tanto al niñx como a las familias a fin de que puedan entender más profundamente qué implicaciones tiene este tipo de diagnóstico, así como mostrar pautas y orientaciones educativas que favorezcan la aceptación de estas dificultades y que ello repercuta en una interferencia emocional lo menos perjudicial posible en el desarrollo cognitivo, personal, social y académico del pequeñx.

Por otra parte, es muy relevante abordar todas las dificultades emocionales que pueden acompañar los síntomas centrales del TDAH, el componente de la autoestima, la baja tolerancia a la frustración, la alteración conductual derivada de la dificultad en la gestión de las emociones, etc.

Por lo general, los estilos educativos más eficaces se caracterizan por ser democráticos, dialogantes, no impositivos y basados en el refuerzo positivo de las cualidades y el esfuerzo realizado por el niñx ante sus dificultades, a fin de fomentar un buen autoconcepto y se minimice su propia estigmatización. Además debe adaptarse el modo en que se dan las indicaciones de forma que sean más visuales, segmentadas y sencillas. Ello es debido a que el propio déficit atencional impide que el niñx pueda atender y almacenar en la memoria mucha información simultánea, sobre todo la de tipo auditivo que, por su carácter secuencial, suele ser más compleja de asimilar en un niñx con TDAH. Estas pautas también se transmiten en reuniones de seguimiento y coordinación con el equipo docente que atiende al alumnx en el centro educativo.

En combinación con todo ello, y dependiendo de las particularidades de cada caso, se valora la necesidad de administrar un tratamiento psicofarmacológico. En la actualidad, se considera que los que gozan de un índice de eficacia más elevado son los psicoestimulantes como el Metilfenidato, los cuales se centran en la regulación y optimización de la capacidad atencional y del componente de la impulsividad.

12. ¿Qué tratamientos proporcionas en tu desempeño profesional?

Bajo mi punto de vista, yo abogo por defender en mayor medida las intervenciones psicoeducativas. psicológicas y pedagógicas como eje central, puesto que creo indispensable que tanto el menor como las familias puedan disponer de herramientas y recursos psicológicos que les permitan potenciar el desarrollo madurativo a todos los niveles del niñx. Ello no excluye que en determinados casos sobre los que realizo tal seguimiento psicopedagógico, la adscripción a un tratamiento farmacológico que pueda adecuarse a las características que presente el caso en particular.

13. ¿Implica el diagnóstico de TDAH un tratamiento farmacológico?

No es absolutamente necesario. En mi trayectoria profesional he podido realizar intervenciones que han requerido farmacología y otras que han podido llevarse a cabo solo a partir del enfoque psicoeducativo. Cabe señalar que en términos generales, la función principal de los fármacos es más bien estabilizadora, por ello puede ser útil su aplicación en momentos iniciales de una intervención a fin de poder potenciar los resultados de un abordaje terapéutico a medio y largo plazo. Pero en etapas más avanzadas de una intervención, y no solo en relación al TDAH, la eficacia que puede aportar un fármaco tiende a disminuir paulatinamente.

14. ¿La medicación del TDAH en niñxs es segura? ¿Son adictivos los fármacos para el TDAH?

Las investigaciones corroboran en la mayor parte de los psicofármacos administrados no presentan un poder adictivo significativo. En cuanto a su seguridad, se recomienda que se administren en niñxs mayores de seis años y siempre que en el caso particular se haya evaluado y valorado una necesidad clara de administrar esta clase de tratamiento, con el objetivo final de no favorecer el potencial exceso de medicalización en la que este trastorno se ha visto envuelto tradicionalmente.

15. ¿El tratamiento para el TDAH es para toda la vida?

En la actualidad, aunque se ha aumentado en los últimos años las investigaciones destinadas a aportar más datos a este respecto, lo cierto es que faltan estudios y hallazgos consistentes para confirmar cómo evoluciona el trastorno a lo largo de la vida adulta del individuo. Sí que se ha podido establecer a día de hoy que los tres síntomas centrales del TDAH presentan una evolución diferente en la persona a medida que va aumentando la edad. Por lo general se define como un trastorno crónico, sobre todo en lo referente a los signos de inatención. Sin embargo, la impulsividad y la hiperactividad sí van disminuyendo su intensidad e interferencia conforme pasan los años.

16. ¿Qué diferencias hay en referencia a los tratamientos de antaño?

Tradicionalmente creo que se ha intentado dar una solución rápida o a corto plazo a la problemática que implica el trastorno de déficit de atención y únicamente orientada a las tres áreas centrales. Por contra, considero que en la actualidad, se está procurando centrar en mayor medida las intervenciones en potenciar aquellos aspectos que están sufriendo una interferencia significativa en el funcionamiento personal y social del menor como por ejemplo las alteraciones de conducta y la gestión emocional, el nivel de autoestima, la estigmatización percibida o la interferencia en la relaciones sociales, etc.

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*(En la siguiente entrada al blog web, se publicará la segunda parte de la entrevista)